耐震診断やご相談などのお申し込み
[必須]お名前
ひらがな
[必須]
郵便番号
ご住所
[必須]メールアドレス
[必須]TEL
■ご希望の項目にチェックをしてください。 [複数選択可]
耐震診断
改修設計・工事見積
耐震改修工事
■あなたのお住まいについて、該当するものにチェックをしてください。
問１
専用住宅である
併設住宅である
問２
平屋建てまたは２階建てである
その他
問３
木造軸組構法の戸建てである
その他
問４
建てた時期
年
月
昭和56年5月以前
その他
■ご相談・ご要望
（お伝えしたい内容がございましたら、下記にご記入ください）
■よろしければアンケートにお答え下さい。
どの様にしてこのホームページをお知りになりましたか？
市町村広報誌の折込チラシで（QRコード)
福岡県のチラシで
（「耐震診断アドバイザー派遣制度利用者様へ」）
インターネットの検索で
住まいに関する雑誌
メディア：テレビ、ラジオ
新聞折込チラシ
知人やご親族のご紹介
その他
このメッセージ内容の控えを上記に登録したメールアドレスに送る
記入内容をご確認いただき、よろしければ「申し込む」を押してください